大橋 悦夫 書いておかないと忘れるが、忘れるだけでは済まない。
わかりきっていることや毎日繰り返していることを改めて、行う順番どおりに書き出してみると、すっかりおなじみだったはずのことが、そうでもなかったことが分かるようになる。
順番が一定していなかったり、ステップが漏れていたり、意図せずして簡略化されていたり、無意識のうちに「書き換え」られているのである。
書き出しておくことで、この「書き換え」に気づくことができる。
ラジオ体操のように、いつも「再生ボタン」を押すだけで済むようにするといい。
こうして自動化が実現した後に、「何か違う…」という違和感を覚えたら、書き出した「仕様書」に手を加えればいい。
そのとき、
- いつ
- どこを
- どのように
手を加えたのかの変更記録も合わせて書いておく。「何か違う」というセンサーがいつも的を射るとは限らない。
勘違いだったときのために、手を加える前の状態に戻る方法を残しておく。それが変更記録（Change Log）であり、「忘れるだけでは済まない」問題を未然に防いでくれる。
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人々が手順を忠実に守らない理由の一つに、硬直化が怖い、というのがある。
機械的にチェックを行っていたのでは現実に対処できなくなる、チェックリストばかり見ていると心のないロボットのようになってしまう、と思い込んでいる。
だが実際には、良いチェックリストを使うと真逆のことが起きる。チェックリストが単純な事柄を片付けてくれるので、それらに気を煩わせる必要がなくなる。
昇降舵がセットされているか、抗生物質は投与されたか、経営者が持ち株を全部売り払っていないか、全員が状況を理解しているか、などをいちいち気にしないで済むのだ。
その分、どこに着陸するべきか、などの難しい問題に専念できる。（p.203）
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